.......................................................	..........................................
.......................................................	(miejscowość, data)
.......................................................
(imię i nazwisko oraz adres nauczyciela)
Pan/ Pani*
..........................................................
..........................................................
..........................................................
(imię i nazwisko organu reprezentującego organ prowadzący oraz nazwa i adres organu prowadzącego szkołę)
WNIOSEK
o podjęcie postępowania egzaminacyjnego na stopień nauczyciela mianowanego
Na podstawie art. 9b ust. 2 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2019 r. poz. 2215) wnoszę podjęcie postępowania egzaminacyjnego i nadanie mi stopnia awansu zawodowego nauczyciela mianowanego.
Pozytywną ocenę dorobku zawodowego za okres stażu otrzymałem/ otrzymałam* dnia .....................
Wnoszę o powołanie do składu komisji egzaminacyjnej przedstawiciela następującego związku zawodowego: .....................
Do wniosku dołączam:
1)	poświadczone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów potwierdzających posiadane przeze mnie kwalifikacje zawodowe oraz aktu nadania stopnia nauczyciela kontraktowego: ....................;
2)	zaświadczenie dyrektora szkoły, o którym mowa w § 9 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 26 lipca 2018 r. w sprawie uzyskiwania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli (Dz. U. z 2020 r. poz. 2200);
3)	poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię sprawozdania z realizacji planu rozwoju zawodowego;
4)	poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię oceny dorobku zawodowego za okres stażu.
..........................................
(podpis nauczyciela)
*Niepotrzebne skreślić.